| Dados Pessoais |
Nome*
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E-mail*
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Telefone Residencial (DDD+Fone)
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| Dados da Apólice |
Renovação
Sim
Não |
Caso sim, favor responder as seguintes perguntas:
Qual a classe de seu bônus atual?
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Qual Seguradora?
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Qual a vigência (informar a data de início e a data de expiração)?
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Qual ano e modelo do veículo?
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| Dados do Segurado / Veículo |
Nome do Segurado
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CPF
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Data de Nascimento
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Marca, Tipo e Modelo
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Placa / Chassi
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Telefone Comercial (DDD+Fone)
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Classe de localização onde o veículo e/ou permanece no mínimo 85% tempo da semana:
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| Dados do Principal Condutor |
Nome do Principal Condutor
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Data de Nascimento
Não Informado |
R.G
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CPF
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Sexo
Masculino
Feminino
Não Informado |
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| Fatores de Risco Relacionados ao Principal Condutor e ao Veículo |
1 - Esta sendo considerado principal condutor
A pessoa que utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos condutores o utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana
Não Informado |
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2 - Relação do principal condutor com o segurado:
O próprio
Filho(a)
Cônjuge
Pai/Mãe
Funcionário/Empregado
Motorista Particular
Diretor/Gerente/Sócio
Outros
Não Informado |
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3 - Estado Civil do principal condutor:
Solteiro(a)
Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com o companheiro(a)
Viúvo(a)
Separado(a) / Divorciado(a)
Não Informado |
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4 - O principal condutor reside em:
Casa
Casa em condomínio fechado
Apartamento com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro
Outros
Não Informado |
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5 - Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos?
Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos.
Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que não haverá cobertura securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos , exceto em emergência médica comprovada.
Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana
Informe o sexo desta(s) pessoa(s) (Assinalar quantas respostas forem necessárias)
Feminino
Masculino
Não Informado |
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6 - Quantos kilômetros o veículo circula por mês?
até 500 km (até 16 km dia)
até 1200 km (até 40 km dia)
acima de 1200 km
Não Informado
Este seguro foi precificado considerando que o veículo circula conforme opção de resposta acima escolhida. A seguradora acompanhará a utilização da kilometragem, podendo a qualquer tempo solicitar uma vistoria de constatação. Vale lembrar que o segurado deve comunicar a seguradora sempre que o uso do veículo for alterado. Esta informação acarreta a revisão do preço do seguro. |
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7 - Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho
até 10 km
até 20 km
até 30 km
até 40 km
acima de 40 km
não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho
Não |
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8 - Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos próprios ou de terceiros em qualntas oportunidades?
0
1
2
3 ou mais
Não Informado
Em quantas oportunidades o veículo foi localizado?
0
1
2
3 ou mais
Não Informado |
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9 - Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor?
Dentista
Aposentado
Fisioterapeuta
Militar do exército/marinha/aeronáutica
Outros
Médico
Psicanalista
Farmacêutico(a)
Professor(a) educação física ou personal trainer
Não trabalha
Psicólogo(a)
Veterinário(a)
Piloto de aeronaves
Professor(a) (ensino fundamental, médio ou superior)
Não informado
Nutricionista
Servidor público
Comissário(a) de bordo
Sacerdotes, padres pastores ou representantes de seitas religiosas
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10 - CEP do local onde o veículo pernoita
Não Informado |
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11 - O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:
Na residência?
sim
não
No trabalho?
sim
não
não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
No colégio/faculdade/pós-graduação?
sim
não
não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/faculdade /pós-graduação
Não Informado
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12 - O principal condutor utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?
sim
não
Não Informado |
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13 - Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo? ( assinale quantas respostas forem necessárias)
não
vacina antifurto III ou outro sistema de gravação do chassi em diversas partes do veículo
DAFV
Outros
Ituran
Lojack
Auto track
GuardOne
Não informado
Demais rastreadores aceitos pela seguradora – especificar
Transponder da Porto Seguro |
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